經濟觀察報 記者 田進 按照 7 月 29 日發(fā)布的《關于做好 2023 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，2023 年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（下稱居民醫(yī)保）個人繳費部分將由 2022 年的 350 元 / 人上漲至 380 元 / 人。

作為個人自愿繳納且一年一繳的居民醫(yī)保，個人繳費在過去十年經歷了快速上漲。2011 年 -2013 年，個人繳費維持在 60 元 / 年左右。隨后，個人繳費開始以 30 元 / 年左右的漲幅增長，近十年個人繳費的漲幅達到 6 倍多。

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即使如此，居民醫(yī)保依舊更多地依賴于財政補助，在 2012 年 -2023 年，財政補助占籌資水平的比例從 78% 下滑至 62.7%。例如 2023 年個人繳費為 380 元 / 人，財政補助為 640 元 / 人。

在繳費上漲的另一面，醫(yī)藥費用也在快速上漲。國家醫(yī)保局數據顯示，近年來，全國醫(yī)藥費用年增幅在 8％左右，2021 年與 2011 年相比，全國次均住院費用由 6632 元上漲到 11003 元，十年間漲幅約 66％；全國次均門診費用由 180 元上漲到 329 元，漲幅約 83％。

在這樣的背景下，自 2020 年以來，居民醫(yī)保參保人數連續(xù) 3 年出現下滑。其中，2022 年居民醫(yī)保參保人數 98349 萬人，相比上一年下降 2517 萬人，大幅度超過 2020、2021 年的降幅（分別為下降 807 萬人、751 萬人）。

居民醫(yī)保繳納費人數為何會出現下滑？居民醫(yī)保 " 個人繳費 + 財政補助 " 的籌資模式需要怎樣的改革？應該如何控制醫(yī)藥費用的快速上漲？針對上述問題，8 月 9 日，經濟觀察報專訪了北京大學國家發(fā)展研究院教授、北京大學健康發(fā)展研究中心主任李玲。作為中國醫(yī)療改革中堅定的 " 政府派 " 代表人物之一，她多次直接參與了醫(yī)改方案評估課題研究。

李玲認為，居民醫(yī)保個人繳費模式應改革為按個人收入水平來繳納費用，并且在此基礎上由自愿繳納更改成強制繳納。與此同時，應該讓所有的公立醫(yī)院不再走創(chuàng)收模式，只有這樣才能控制醫(yī)療費用的快速上漲。

經濟觀察報：為何個人繳費需要持續(xù)上漲？是否會抑制個人繳納居民醫(yī)保的積極性？

李玲：其實，居民醫(yī)保本質還是一項福利，政府在居民醫(yī)保方面的財政補助負擔更重。財政補助占居民醫(yī)保籌資的比例約 2/3，今年財政補助漲幅也是 30 元 / 人。所以不斷調高個人繳費金額，就是要強調居民醫(yī)保繳納方面國家和個人的責任。

當然，個人繳費從 2000 年初期的 10 元 / 人上漲至今年的 380 元 / 人，也一定程度抑制了居民參保的積極性。

十三五期間（2016-2020 年），個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例從 2015 年的 29.27% 降至 2020 年的 27.7%。與此同時，中國人均醫(yī)療健康支出由 2016 年的 3352 元增至 2020 年的 5163 元。這意味著，個人看病負擔的絕對值越來越重。兩相作用下，老百姓會認為繳納醫(yī)保得到的實惠沒有明顯增加，于是用腳投票，對參保的積極性降低。

地方政府層面，現在居民醫(yī)保參保人數約 10 億人，按照今年財政補助 30 元 / 人的漲幅，這方面財政補助就要增加約 300 億，財政醫(yī)保支出每年最少要 6400 億，且每年都在增長，這是巨大的財政負擔。在經濟不太發(fā)達、人口較多的縣市，地方政府財政負擔的壓力必然很大。

所以居民醫(yī)保就演變成個人沒有繳費積極性、覺得負擔越來越重，政府在財政支出上難以為繼。

經濟觀察報：在個人繳費積極性下滑和財政支出壓力加大的雙重背景下，是否需要擔心居民醫(yī)保制度的可持續(xù)性問題？

李玲：目前看來，僅 10 億人的居民醫(yī)保是一項福利，居民醫(yī)保繳費模式不具有可持續(xù)性利，需要轉換思路。

相比于居民醫(yī)保依賴于個人繳費 + 財政補助，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱 " 職工醫(yī)保 "）資金主要來源于個人與企業(yè)按個人工資的一定比例繳費。因此，職工醫(yī)保的個人資金繳納會隨著個人收入水平的提高不斷提高，而居民醫(yī)保每年個人籌資增幅就是約 60 元 / 年，兩者的漲幅越拉越大（目前，職工醫(yī)保人均籌資金額約為居民醫(yī)保的五倍）。所以，政府層面只能不斷調高在居民醫(yī)保方面的財政補助。

為此，必須要轉換思路，居民醫(yī)保的籌資不應再像目前 " 個人繳納 + 財政補助 " 完全平均，這樣是不公平的，不同區(qū)域的居民經濟收入水平存在較大差距。對于經濟條件不好的一家四口，每年近 2000 元的居民醫(yī)保繳費是一筆很大的支出，這會降低他們的繳費積極性。

其實，依據現在的信息化手段，城鄉(xiāng)居民的收入水平是可以掌控到的。因此，應該按個人的收入水平來決定其應繳納的居民醫(yī)保費用。

經濟觀察報：不均等的個人繳費是否會導致公平性爭議？

李玲：現在約十億人繳納居民醫(yī)保，他們在財政補助和個人繳費方面實行的是完全平均主義。平均主義不等同于公平，相比于高收入人群，這樣的方式對低收入人群而言是不公平的。醫(yī)療保障的主要目標之一就是要公平。

因此，應該根據個人的收入情況來決定其個人繳費。并且，在他們進行醫(yī)保報銷時給予同樣的待遇，這才是公平。

經濟觀察報：居民醫(yī)保的自愿繳納模式有許多爭議，您認為應該調整為強制繳納嗎？

李玲：在大多數國家，醫(yī)療保障制度都是強制性的。但強制繳納的前提是要根據個人的收入水平來調整個人醫(yī)保繳納水平。

我一直贊成的是，未來應該把居民醫(yī)保、職工醫(yī)保打通，變成以健康稅或健康費的形式統(tǒng)一收繳。現在要實現城鄉(xiāng)基本服務的均等化，所以未來無論城鎮(zhèn)、農村居民還是職工、非職工，可以完全按個人收入來征收一定比例的健康稅或健康費，這樣才是一個公平的制度，才能真正的縮小所謂的城鄉(xiāng)差距。

一個現象是，北京大量的出租車司機都是郊縣農民，公司不需要交醫(yī)療保險，因為農民有北京郊縣地區(qū)的居民醫(yī)保。他們不愿意繳納職工醫(yī)保的原因是，職工醫(yī)保個人 + 單位的繳費比例分別為個人工資的 2% 和 10%，費用相比于居民醫(yī)保大大提高。所以企業(yè)都是盡量將醫(yī)保的成本轉移給個人和國家。

經濟觀察報：居民醫(yī)保的支出端即醫(yī)藥費用在近些年快速上漲，對此需要怎樣的調整？

李玲：在醫(yī)保支出方面，我國的醫(yī)保體系必須改革，當前讓醫(yī)院創(chuàng)收的模式，醫(yī)保多少錢都不夠用。近幾年我國醫(yī)療費用都是以 10% 以上的增速在增長，大概是兩倍于 GDP 的增長，醫(yī)保資金和財政補貼并沒有抵消醫(yī)療費用的快速上升，所以百姓的獲得感下降。

現在醫(yī)院面臨太大的創(chuàng)收壓力，導致醫(yī)院過度醫(yī)療、過度檢查成為普遍現象。現在醫(yī)保資金浪費得非常厲害，從國家財政收入到分發(fā)給個人做醫(yī)保繳費，百姓看病報銷到支付給醫(yī)院，中間環(huán)節(jié)都有著巨大的成本浪費。2023 年，居民醫(yī)保籌資達到 1020 元 / 年，但很多情況下，一次感冒發(fā)燒可能就花完了同等的資金。長遠看，如果不改革，醫(yī)保籌資再增加都不夠用。

經濟觀察報：在居民醫(yī)保制度方面，國際上有哪些借鑒經驗？

李玲：我國建立了一個覆蓋超 13 億人、參保率穩(wěn)定在 95% 以上的基本醫(yī)療保障體系。只是，現在體系效率并不高。如果政策能稍微調整，比如根據個人收入來繳費（這也是世界上大部分國家都在做的），效率就能得到顯著改善。

比如日本，它在 70 年代之前也跟我們目前面臨類似的情況，它當時有公務員、普通職工、農民等各種類型醫(yī)保，各種醫(yī)保繳費、報銷比例差距也比較大。此后，國家層面把這些醫(yī)保都整合到同一個平臺上。

看向國內，國家醫(yī)保局可以借鑒日本，推動根據個人收入情況來繳費的模式，跟征收稅收一樣，其實最好的情況就是，將醫(yī)保繳費直接并入稅收體系。收入方面實現相對公平，支出方面每人得到的醫(yī)保報銷比例一樣，這才是真正的均等化。

經濟觀察報：一個觀點是，居民醫(yī)保可以像職工醫(yī)保一樣設置個人帳戶，個人當年繳納的部分資金轉移到次年使用，您對此怎么看？

李玲：醫(yī)保制度的特殊性是，個人沒辦法承擔重大疾病風險，所以需要國家來做制度安排。這個制度要達到的目標之一就是公平。公平不應該是平均主義，而是有能力的人群幫助收入水平低的人群、健康的人群幫助生病的人群，年輕的人群幫助老年的人群。

現在，職工醫(yī)保的個人賬戶也正在逐步被取消，因為個人賬戶制度不是一個好辦法。醫(yī)保扮演的功能是眾人拾柴火焰高，大部分人繳納醫(yī)保后其實是用不上的，但能通過此去幫助那些極少數患重大疾病的人群。如果每個居民醫(yī)保都設立個人賬戶，繳納的資金就相當于個人存款，就沒辦法去實現共濟功能。

（備注：國家醫(yī)保局數據顯示，2022 年，居民醫(yī)保收入 10060.55 億元，支出 9273.42 億元，當期結余僅 775.46 億元，相當于當期人均結余約 7.88 元。）

如果從 2009 年算起，中國醫(yī)改已經 14 年，那時我就提出現有的醫(yī)療保障制度是不可持續(xù)的。到今天，我依舊認為必須要改革醫(yī)保模式，像福建三明市的醫(yī)保改革那樣，把醫(yī)保收入、財政投入、公共衛(wèi)生費等集中起來打包用，直接支付醫(yī)院的運行、醫(yī)生的收入，否則遲早會出問題。

如果能在全國層面重新做測算，在現有的個人所得稅層面，增加健康稅來作為 " 職工醫(yī)保 + 居民醫(yī)保 " 打通后的資金來源，就能真正建立一個眾人拾柴火焰高的醫(yī)保制度，真正分擔百姓的風險，我們國家到了這個階段，完全有能力給全民建立高水平的健康保障體系。既能免除百姓的后顧之憂，放心消費，又能減輕企業(yè)醫(yī)保費用負擔，增加企業(yè)競爭力，推動經濟社會高質量發(fā)展。