離開公立醫(yī)院 10 年后，張強醫(yī)生集團創(chuàng)始人張強還記得在體制內(nèi)的分裂感，一方面是公益性的治病救人，另一面是給科室 " 創(chuàng)收 " 指標的壓力，這也是助推他從公立醫(yī)療系統(tǒng)出走的原因之一。

張強說，科室主任身負為全科室創(chuàng)收的責任。獨吞回扣、紅包等灰色收入的現(xiàn)象，總體是少數(shù)，大部分科室主任都會分下去。而灰色部分，直接影響到科室人員的收入，尤其是低年資醫(yī)生，沒有額外收入，生活壓力較大。

(相關(guān)資料圖)

中國醫(yī)生群體的薪酬問題，一直是醫(yī)改重要關(guān)切點，在醫(yī)藥反腐風暴下，再次被推到臺前。

自 2017 年啟動改革試點以來，中國公立醫(yī)院薪酬改革一直在徐步前行。2021 年 8 月，人社部、財政部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》，公立醫(yī)院薪酬改革在全國范圍內(nèi)推開。

兩年過去，醫(yī)生的 " 陽光收入 " 提高了嗎？收入與績效掛鉤程度是否減弱了？" 灰色收入 " 有被擠壓掉嗎？

近期，經(jīng)濟觀察報在全國范圍內(nèi)尋訪了 40 位醫(yī)生，涵蓋了東中西部地區(qū)，從科室主任到住院醫(yī)師各層級、多科室，針對收入水平、收入結(jié)構(gòu)、收入滿意程度等問題進行了采訪調(diào)查。對 40 位醫(yī)生的訪談結(jié)果顯示，對工資滿意的醫(yī)生僅占 13%，認為一般的占 31%，不滿意的占 56%。

在工資收入水平上，因地域、科室、職稱不同而各異。比如北京、上海某些三甲醫(yī)院的心內(nèi)科、神內(nèi)科主任一年收入可達 100 萬元以上，而西南某地級市三甲醫(yī)院的核醫(yī)學科主任年薪僅 15 萬元。

在薪酬結(jié)構(gòu)上，受訪者所在醫(yī)院均采取 " 基本工資 + 績效 " 的方式，總體來看績效收入占大頭。25% 的醫(yī)生除工資收入有其他收入來源，包括咨詢 / 培訓費、飛刀、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)問診、創(chuàng)新轉(zhuǎn)化費等。

多位醫(yī)生建議，應(yīng)提高 " 陽光收入 "，尤其是應(yīng)提高反映醫(yī)生技術(shù)水平和勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格。在績效收入占比偏高的醫(yī)院，醫(yī)生建議加大財政投入比例，保障基本工資水平，這樣才能減少 " 過度醫(yī)療 " 和 " 灰色收入 " 現(xiàn)象。

一、陽光收入難言滿意

" 我的基本工資只有兩三千塊錢。" 西南某地級市核醫(yī)學科主任何毅向記者曬出他的工資條。他介紹，由于醫(yī)院是實行差額管理的事業(yè)單位，當?shù)刎斦?yīng)撥付 40% 的基本工資，但實際僅撥付了 20%~30%。

到手的基本工資偏低現(xiàn)象在中西部較為普遍，武漢某三甲醫(yī)院急診科主任介紹，她上月到手的基本工資僅約2100 元。

在這種情況下，醫(yī)生的收入主要依靠績效。在何毅所在的醫(yī)院，算績效主要看收支結(jié)余。

其中的收入部分，是指科室收治病人獲得的檢查費、治療費、床位費等；支出部分則包括科室人員成本、房屋及醫(yī)療設(shè)備折舊成本等。收入減去支出結(jié)余的錢，醫(yī)院按 10% 或 20% 提成給科室作為績效。科室主任在科室績效的基礎(chǔ)上按職稱及工作量分配給科室醫(yī)生。

" 由于每個科室結(jié)余的錢不同，績效差別很大。醫(yī)院的心內(nèi)科、神內(nèi)科、消化內(nèi)科都屬于績效高的科室。" 何毅說，他所在市的同級醫(yī)院，神內(nèi)科主治醫(yī)師的績效收入甚至比他高出 1 萬多。

以科室結(jié)余定績效的方式較為普遍。上海一家三甲醫(yī)院骨科主任醫(yī)師李喆告訴經(jīng)濟觀察報，他所在醫(yī)院的整形美容外科、輔助生殖科收入是較高的，甚至遠高于腫瘤、器官移植等科室。" 開一個雙眼皮 1 萬 ~2 萬元，一位醫(yī)生每天都做 30~50 個雙眼皮，短平快且沒有消耗，他的績效就會非常好。而搶救生命的一些科室，比如一個肝移植整個團隊要忙一整天，雖然社會效益高，但對醫(yī)院來說經(jīng)濟效益可能是虧的。"

李喆說，績效偏低的科室主任醫(yī)師年收入與別的科室相差一兩百萬很正常。

盡管在當?shù)兀我闼闶侵懈呤杖肴巳海麑δ壳暗氖杖胨綕M意度一般，他認為與付出相比，目前的收入并不對等。

在接受采訪前一天，他早晨 7：30 到醫(yī)院，一直工作至下午 6：00，期間都是高強度工作狀態(tài)，午飯時間僅 10 分鐘。

何毅認為，當前的規(guī)則沒有體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性，醫(yī)生仍然需要為自己創(chuàng)收，這就可能導致 " 過度醫(yī)療 "、收 " 回扣 " 等問題。

他舉例說，在收治病人時，對于可住可不住院的病人，醫(yī)生可能會傾向于讓他住院；也可能會多開檢查，比如高血壓患者可能會出現(xiàn)高血壓腦病，醫(yī)生建議做 CT 或磁共振檢查，但有時依靠醫(yī)生的經(jīng)驗是可以判斷該患者的病情極大概率沒有發(fā)展到腦病階段。

李喆介紹，骨科以往收入在院內(nèi)屬于較高的科室，主要因關(guān)節(jié)、脊柱等耗材貢獻較大，但骨科耗材集采后，醫(yī)院失去了這一收入。同時，骨科手術(shù)費時、費人力，收費并未明顯上漲，在此背景下，" 以前醫(yī)學生會積極報骨科，因為收入高，現(xiàn)在很少了。"

一位江蘇無錫某縣三甲醫(yī)院醫(yī)生介紹，他所在醫(yī)院有 9 位副院長，27 個大行政管理部門、61 個具體分管部門，行政人員比例在 30%~40%。而他們的工資獎金都需要我們臨床一線職工創(chuàng)收。

二、講課費、回扣與紅包的秘密

" 灰色收入 " 被認為是醫(yī)生薪酬的巨大外掛，成為最近醫(yī)藥反腐風暴的重點整治內(nèi)容。

在業(yè)內(nèi)，怎么定義 " 灰色收入 " 仍有爭議。比如此輪反腐中被重點關(guān)注的 " 講課費 "，多位醫(yī)生認為，部分講課或培訓費也體現(xiàn)了醫(yī)生的勞動成果，不應(yīng)該被算作灰色收入。

到外面講課的一般是副高職稱以上的醫(yī)生。何毅的每次講課費在 1 千 ~2 千元，一年大概出去三四次，講課總收入在 5000 元以內(nèi)。" 我認為這是正常收入，講課前我需要查閱許多文獻和資料，制作 PPT，促進同行知識更新。如果醫(yī)生完全沒有出去學習的機會，肯定會跟不上時代。"

武漢某三甲醫(yī)院急診科主任介紹，作為正高職稱，她講一小時的課有 1000 元講課費，大專家一般在 2000 元或 3000 元。她認為這是合理收入，同時據(jù)她了解，業(yè)內(nèi)也有要價極高的專家，這類專家一年的講課費可能會有幾十萬甚至上百萬元。

藥械回扣也被認為是灰色收入的大頭。

浙江某三甲醫(yī)院一位科室主任介紹，許多國產(chǎn)藥物確實存在回扣，以往在抗生素上較為常見，現(xiàn)在輪到了腫瘤藥物。而進口藥物回扣較少，更多是通過贊助醫(yī)生參加行業(yè)學術(shù)會議、出國培訓學習等方式影響處方。

張強認為，回扣現(xiàn)象對醫(yī)療行業(yè)傷害極大，不僅僅是提高了病人看病費用這么簡單。

"能夠拿回扣的醫(yī)生一般是高年資的，他又不會告訴年輕醫(yī)生某個藥某個器械是拿了回扣的，這就導致年輕醫(yī)生無法分辨某個診療方案是基于科學還是利益驅(qū)動。他可能并沒拿回扣，但是他的診療方案會跟著高年資醫(yī)生學。" 張強說，國際上也存在醫(yī)學指南和專家被某些藥企 " 綁架 " 的現(xiàn)象，導致醫(yī)學指南可信度下降，這種現(xiàn)象非常惡劣，直接影響到廣大醫(yī)生和患者的治療選擇。

除藥械企業(yè)給予的回扣外，患者紅包也是不容忽視的一筆收入。

" 我每年退掉的紅包大概在 50 萬 ~100 萬元。" 李喆說，一個患者給的紅包就在 5000~10000 元。

有的醫(yī)生并不拒絕紅包。一位腫瘤患者告訴經(jīng)濟觀察報，她在掛北京某頂級三甲醫(yī)院主任醫(yī)師的號時，中間人要了 2 萬元紅包，不僅要打點主刀醫(yī)生，還需要打點整個手術(shù)團隊。

李喆認為，收紅包現(xiàn)象屬于腐敗，" 早就應(yīng)該反腐，要不然老實人吃虧 "。

此外，也有部分醫(yī)生觀察到在北京、上海頂級三甲醫(yī)院醫(yī)生依靠 " 飛刀 " 方式獲得大額收入。

" 北京科室主任這個級別年收入上千萬應(yīng)該是不太可能的，除非是頂尖醫(yī)院的頂尖醫(yī)生，常常外出做手術(shù)才有可能。" 北京某三甲醫(yī)院一位眼科主任介紹，不是所有醫(yī)生都能 " 飛刀 "，像她所在醫(yī)院的醫(yī)生都不可能去 " 飛刀 "，因為不會被人認可。

三、" 年薪制 " 的啟示

陳曉帆在福建三明市第一醫(yī)院工作了 21 年。2013 年，當?shù)貙嵭心晷街浦埃悤苑氖杖胧鞘畮兹f元，改革當年，他的年薪漲幅約 70%，現(xiàn)在是副主任醫(yī)師的他，去年到手 30 多萬元。

三明市從 2013 年開始實行醫(yī)藥體系的薪酬制改革，摒棄了以收支結(jié)余來核定公立醫(yī)院工資總額的模式，在全市所有縣級及以上公立醫(yī)院實行以純醫(yī)療服務(wù)收入來核定公立醫(yī)院工資總額，而將檢查檢驗費、藥品耗材費等非醫(yī)務(wù)性收入排除在工資總額之外。

三明市醫(yī)改領(lǐng)導小組秘書處副主任周顯葆從 2009 年開始深度參與三明醫(yī)改，他告訴經(jīng)濟觀察報，三明的薪酬制改革從一開始就有反對的聲音，尤其是來自藥品耗材使用量大、有灰色收入的關(guān)鍵崗位，" 但總體上大多數(shù)人還是滿意的 "。

李長明 2014 年從三明市一家醫(yī)院到三明沙縣區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)建精神科，從 2015 年開始拿年薪制，年收入一下子從原來的 12 萬元漲到 17 萬元、18 萬元，現(xiàn)在已經(jīng)到 30 萬元。

李長明認為精神科的治療手段比較單一，收入主要來自醫(yī)療服務(wù)，在年薪制改革中的利好比較明顯。比如，他的掛號費之前是 13 元左右，到現(xiàn)在掛號費 + 藥事服務(wù)費是 48 元。

從 2013 年開始，三明市 22 家二級以上醫(yī)院實行了院長年薪制和醫(yī)生年薪制，2015 年又將在職在崗的護理、藥劑、行政后勤人員納入目標年薪管理。

所定標準大致是，院長的年薪是社平工資的 5~6 倍，醫(yī)生的年薪是城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的 2~3 倍，護士的年薪比公務(wù)員平均工資水平略高一點。

三明第一階段的薪酬體系改革，吃的紅利主要來自擠壓藥品耗材價格虛高水分。2022 年，三明地區(qū)公立醫(yī)院藥品耗材費用 11.5 億元，占比從改革前的 60.08%，下降到 30.96%。改革 11 年來，節(jié)約藥品耗材費用 198.58 億元，大部分通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保基金打包支付，轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)院的改革紅利。

近十年，三明地區(qū)前后 10 次調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格，理順醫(yī)療收費項目 9220 項次，大幅提高了診察、治療、手術(shù)、護理等技術(shù)性服務(wù)價格，共轉(zhuǎn)移增加 78.64 億元。

周顯葆表示，藥品耗材不可能無限降價，等到藥價虛高水分已經(jīng)被擠干，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品耗材占比已經(jīng)基本達到國際公認的 30% 的合理水平，繼續(xù)推進改革就需要尋求新的紅利。

從 2018 年開始，年薪制改革的思路變成了將醫(yī)保基金按縣域、年度、人頭總額打包給健康管理組織，實行 " 結(jié)余留用、超支自負 "，簡單說就是引導醫(yī)務(wù)人員從 " 治病掙錢 " 模式轉(zhuǎn)變?yōu)?" 合理醫(yī)療與管健康 " 省錢。

周顯葆表示，因為醫(yī)保基金的籌資額每年都在穩(wěn)定增長，而老百姓的健康水平總體又在提升，這就決定了健康紅利的可持續(xù)性。

在陳曉帆的工作中，" 健康紅利 " 體現(xiàn)在，三明市第一醫(yī)院跟社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同建立了三級診療體系，前者派醫(yī)生到后者工作，幫助后者提升整個醫(yī)療診療能力。另外，疾病宣教管理在醫(yī)生工作中的重要性被強調(diào)，比如高血壓、糖尿病這些慢病管理，提高老百姓的健康意識，早期干預(yù)后發(fā)展為重癥的幾率變低。

" 因為三明市配套實行了醫(yī)保基金打包支付，建立‘總額包干、超支不補、結(jié)余留用’的激勵約束機制，把慢病管好以后，雖然病人少了，但并不影響醫(yī)生收入。" 陳曉帆說。

提到最近的醫(yī)療反腐，李長明認為，醫(yī)生是一個活到老學到老的行業(yè)，如果花過多的精力去想如何掙錢、有灰色收入，就永遠做不了一個好醫(yī)生。

盡管三明 " 年薪制 " 受到了有關(guān)部門推崇，但在全國范圍內(nèi)推行仍有困難。

浙江湖州被認為是學習三明醫(yī)改的標桿城市，也未能全面鋪開年薪制。一位當?shù)蒯t(yī)生介紹，院長和少數(shù)科室主任執(zhí)行年薪制，絕大部分科室主任和醫(yī)生仍然實行基本工資 + 績效。

上海某三甲醫(yī)院一位主任醫(yī)師認為，實行年薪制需要衡量各科室的勞動價值，誰高誰低很難權(quán)衡，在三明或許各科室間差距不大，但在上海，科室收入差距很大。如果對科室主任實行年薪制，差距小難留住創(chuàng)收高的科室主任，差距大到上百萬，年薪低的主任也不情愿。

李喆說，當前的主要問題是，公立醫(yī)院頂著事業(yè)單位的帽子，與其他事業(yè)單位需要 " 一碗水端平 "，沒有考慮到醫(yī)療高風險、高強度的特殊性。年薪制如果只是將目前每個月的收入簡單相加，也無法解決年輕醫(yī)生的現(xiàn)實困難。

張強提出，醫(yī)生收入應(yīng)該著重體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)水平和勞動價值。在張強醫(yī)生集團，醫(yī)生工資是 " 底薪 + 醫(yī)生費 " 模式，" 醫(yī)生費 " 是按照疾病編碼估算，按照醫(yī)生勞動制定，這種方式在國際上是通行的。

" 國內(nèi)公立醫(yī)療系統(tǒng)比較復雜，三明醫(yī)改或許是一個可借鑒的模式。當然他們也碰到一些問題，比如高年資醫(yī)生因?qū)λ晷讲粷M意。走掉也是好事，這說明他能找到更高薪水的崗位，他還在為社會服務(wù)，對國家不算損失。" 張強認為，最怕的局面是沒人愿意學醫(yī)了。

在張強看來，加大對違規(guī)行為整治的同時，建立合理合規(guī)的醫(yī)師薪酬體系才是長效機制。

據(jù)李喆在國外學習期間的觀察，國外骨科醫(yī)生收入極高，知名專家年薪 50 萬 ~100 萬美元，他的老師每個禮拜都要到教會捐錢。" 他們的職業(yè)榮譽感是非常高的，收入不會成為影響他職業(yè)道德的因素。并且收一次紅包會被取消執(zhí)業(yè)資格，而且將進入醫(yī)生的檔案，沒有人愿意冒這樣的險。"