“每人每年保費(fèi)195元，可享最高保額300萬元保障。”7月26日，北京醫(yī)保參保人專屬的“北京普惠健康保”正式發(fā)布。在促進(jìn)北京多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效緩解人民群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的大背景之下，“北京普惠健康保”為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供了有力的補(bǔ)充保障。而比起其他城市的同類產(chǎn)品，“北京普惠健康保”在百種海內(nèi)外高額特藥等四個(gè)方面具有突出優(yōu)勢。

四大特色

“北京普惠健康保”是北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)北京監(jiān)管局監(jiān)督，由中國人民保險(xiǎn)、中國人壽、泰康保險(xiǎn)、中國太平洋保險(xiǎn)、中國平安五家保險(xiǎn)公司共同設(shè)計(jì)開發(fā)。

與市面上其他城市的同類產(chǎn)品相對(duì)比，“北京普惠健康保”特色鮮明。中國人壽財(cái)險(xiǎn)北京市分公司副總經(jīng)理姜永斌指出，該產(chǎn)品四大亮點(diǎn)分別為北京市基本醫(yī)保參保人專屬、百種海內(nèi)外高額特藥、自付自費(fèi)均可報(bào)、既往癥可保可賠付。

首先是普惠性，門檻寬松，只要是北京市基本醫(yī)保參保人，不限年齡，不限戶籍，不限職業(yè)，不限健康狀況，皆可參保。此外，不區(qū)分年齡、職業(yè)，統(tǒng)一定價(jià)195元/人/年。與醫(yī)保緊密銜接，契合北京醫(yī)保參保人群實(shí)際醫(yī)療保障需求。

其次，“北京普惠健康保”針對(duì)北京地區(qū)高發(fā)疾病匹配出適合北京地區(qū)人群實(shí)際情況的100種海內(nèi)外高額特藥，覆蓋高發(fā)癌癥。25種國內(nèi)特藥，北京市指定藥店可提供藥品直付和送藥上門等服務(wù);75種海外特藥，支持海南自由貿(mào)易港海外特藥治療，不出國門便可同步使用國內(nèi)未上市的全球創(chuàng)新藥。

此外，去醫(yī)院看病時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷后，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)的、屬于保險(xiǎn)責(zé)任的自付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用，皆在“北京普惠健康保”的報(bào)銷范圍內(nèi)，包含醫(yī)保目錄內(nèi)住院、門診自付費(fèi)用及醫(yī)保目錄外住院自費(fèi)費(fèi)用。

既往病癥可保可賠付也是亮點(diǎn)之一。“北京普惠健康保”突破商業(yè)健康保險(xiǎn)限制，五類特定既往病癥人群可保可賠付，不再擔(dān)心被拒保。除約定的五大類特定既往病癥，不管已患何種疾病，皆可按健康人群賠付比例賠付。

在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)，中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示，包括“北京普惠健康保”在內(nèi)的惠民保，實(shí)際上是三方互動(dòng)的結(jié)果。供給側(cè)有兩方，一方是政府，政府在建立多層次醫(yī)療保障體系的時(shí)候，各個(gè)層次之間做到無縫銜接存在很多困難，所以應(yīng)該有這樣一個(gè)既普惠又能解決大病的銜接地帶，惠民保就可承擔(dān)起這個(gè)任務(wù)。供給側(cè)的第二方就是保險(xiǎn)主體，它作為一個(gè)商業(yè)機(jī)構(gòu)、市場主體，作為沒有任何財(cái)政補(bǔ)貼的保險(xiǎn)公司，就應(yīng)該尋找商機(jī)，惠民保對(duì)這些企業(yè)來講，就是一種商機(jī)，可以銜接過渡的補(bǔ)充保險(xiǎn)，如此一來，兩個(gè)供方一拍即合。

“至于第三方就是需求方。”鄭秉文進(jìn)一步解釋道，目前我國腫瘤發(fā)病率是萬分之二十，大病發(fā)生率是萬分之四十，合計(jì)大致為6%。，保險(xiǎn)講求大數(shù)法則，讓這6%。有保障的關(guān)鍵就是建立一個(gè)普惠型的惠民保，覆蓋人數(shù)越多，效果越好。以人口10000萬的城市來計(jì)算，如按平均每個(gè)家庭3口人計(jì)算，惠民保就能為18萬人筑起因病致貧、因病返貧的護(hù)城河。

對(duì)比滬惠保？

其他城市也推出了同類保障產(chǎn)品，比如不久前剛斬獲739萬參保人數(shù)的滬惠保。北京商報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，二者皆為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局指導(dǎo)下開發(fā)的產(chǎn)品。其中，“北京普惠健康保”的保費(fèi)為每人每年195元，高于滬惠保的115元，而前者總保額高達(dá)300萬元，亦高于滬惠保的230萬元。

除了保費(fèi)、保額存在不同外，二者最主要的區(qū)別在于產(chǎn)品保障范圍上——滬惠保不保醫(yī)保內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，而“北京普惠健康保”不保質(zhì)子、重離子醫(yī)療費(fèi)用。

特藥費(fèi)用的保障方面，相較滬惠保21種特藥的費(fèi)用，“北京普惠健康保”的保險(xiǎn)責(zé)任覆蓋了100種特藥的費(fèi)用，其中包括25種國內(nèi)特藥、75種國外特藥。不過，滬惠保特藥費(fèi)用免賠額為0元，“北京普惠健康保”免賠額則是健康人群2萬元、特定既往癥人群4萬元，給付比例也不盡相同。

業(yè)內(nèi)人士分析指出，盡管滬惠保與“北京普惠健康保”均有對(duì)醫(yī)保外住院醫(yī)療費(fèi)用的保障，包括參保人員按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保目錄外合規(guī)的、個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保額100萬元，但“北京普惠健康保”有著單一藥品每年報(bào)銷上限設(shè)置為30萬元，體內(nèi)放置材料(含人體器官、晶體、心臟起搏器等特殊耗材)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按60%納入報(bào)銷費(fèi)用范圍，且每年報(bào)銷上限設(shè)置為10萬元的特色化要求。

同時(shí)，“北京普惠健康保”對(duì)于特定既往癥人群設(shè)置的醫(yī)保外住院醫(yī)療費(fèi)用免賠額為4萬元，與健康人群的2萬元相區(qū)別，而這亦和滬惠保對(duì)于醫(yī)保外住院醫(yī)療費(fèi)用的2萬元免賠額不同。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“北京普惠健康保”的保障范圍同時(shí)涵蓋了社保內(nèi)和社保外，對(duì)于高額風(fēng)險(xiǎn)來說，還是有很實(shí)際的意義，因?yàn)閱为?dú)覆蓋其中任何一個(gè)方面，消費(fèi)者終究也可能有高額的費(fèi)用支出。

對(duì)于“北京普惠健康保”可承保可賠付既往癥患者，中國太平洋人壽保險(xiǎn)北京分公司副總經(jīng)理張小席解釋稱，該產(chǎn)品推出的一個(gè)重要目的就是極大縮小參保患者醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)保障缺口，減輕參保人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，防止出現(xiàn)因病返貧與因病致貧。此外，該產(chǎn)品的定價(jià)建立在精算基礎(chǔ)上，且做了合理的風(fēng)險(xiǎn)防范。

此外，“北京普惠健康保”包含5次復(fù)查陪診或上門護(hù)理服務(wù)的增值服務(wù)也是一大特色。據(jù)中國平安產(chǎn)險(xiǎn)北京分公司副總經(jīng)理劉晟陽介紹，客戶在發(fā)生住院或手術(shù)情況下，可以申請(qǐng)?jiān)鲋捣?wù)，服務(wù)期限為投保期結(jié)束后至2022年12月31日。

劉晟陽表示，對(duì)于大病患者而言極為便利，該增值服務(wù)不僅實(shí)用性強(qiáng)，而且使用頻率極高，且增值服務(wù)清單有25項(xiàng)服務(wù)可選，種類豐富;同時(shí)，該增值服務(wù)無等待期，北京市公共交通可觸達(dá)地區(qū)保證24小時(shí)上門，其他地區(qū)48小時(shí)內(nèi)上門。

對(duì)比百萬醫(yī)療險(xiǎn)？

除了政府指導(dǎo)下的產(chǎn)品，目前市面上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品層出不窮，比如不少北京市民就陷入了買北京普惠健康保還是百萬醫(yī)療險(xiǎn)的兩難。

泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)北京分公司副總經(jīng)理王漢中表示，對(duì)比來看，百萬醫(yī)療一般是面向全國銷售的純商業(yè)保險(xiǎn);“北京普惠健康保”是城市化定制型產(chǎn)品，政府監(jiān)督指導(dǎo)，緊密銜接本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

同時(shí)，王漢中表示，大部分百萬醫(yī)療在投保時(shí)都需要做健康告知，一些患病人群或者亞健康人群可能會(huì)不符合投保條件，或者即使可以投保，相應(yīng)疾病的治療費(fèi)用也不可理賠;“北京普惠健康保”對(duì)既往癥患者可投保可理賠。最后，王漢中表示，百萬醫(yī)療保費(fèi)價(jià)格隨著年齡增長而增長，尤其一定年齡后，價(jià)格可能數(shù)倍于普惠健康保;相比之下“北京普惠健康保”老少均價(jià)，價(jià)格更加親民。

中國社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠?jiǎng)t認(rèn)為，這因人而異。他表示：“對(duì)于細(xì)致比較條款和價(jià)格的人員，可能會(huì)先考慮同時(shí)參保城市定制型普惠健康保，然后考慮參與一兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)互助，再考慮參與百萬醫(yī)療險(xiǎn)，特別是在百萬醫(yī)療險(xiǎn)普遍不能長期續(xù)保的情況下。重疾險(xiǎn)和護(hù)理險(xiǎn)的保障內(nèi)容差異大，仍然很值得投保。”

而首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系副主任李文中亦分析指出，百萬醫(yī)療對(duì)于高齡人士、嚴(yán)重既往病癥患者和高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)者都是不能投保的，但是“北京普惠健康保”對(duì)這些人群都可以投保;百萬醫(yī)療提供門診保障，但是“北京普惠健康保”不提供;百萬醫(yī)療往往對(duì)于重疾住院零免賠，但是“北京普惠健康保”是有較高免賠的;百萬醫(yī)療對(duì)被保險(xiǎn)人是否有社保沒有強(qiáng)制性要求，但是“北京普惠健康保”要求被保險(xiǎn)人必須有北京當(dāng)?shù)氐纳绫！?/p>

因此，李文中認(rèn)為：“‘北京普惠健康保’最大的競爭優(yōu)勢就是對(duì)高齡人士、嚴(yán)重既往病癥患者和高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)者的吸引力。通過比較來看，‘北京普惠健康保’對(duì)于百萬醫(yī)療保險(xiǎn)市場的沖擊會(huì)有一些，但是很有限。因?yàn)楦髯缘闹饕獏⒈Ｈ巳簳?huì)有比較大的差別。”(陳婷婷 楊月涵 周菡怡)